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四、火灾成因分析及主要教训
(一)直接原因
在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中,施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业,电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
(二)间接原因
一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包;二是工程项目施工组织管理混乱;三是设计企业、监理机构工作失职;四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失;五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位;六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
(三)主要教训
该事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故,给人民生命财产带来了巨大损失,后果严重,也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
五、火灾责任及处理情况
上海11·15公寓大楼特别重大火灾事故,是一起责任事故。依照有关规定,对54名事故责任人作出严肃处理,其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任,28名责任人受到党纪、政纪处分。
六、违反消防法规及标准的情况分析
电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场。
装修工程违法违规,层层多次转包,导致安全责任无法落实。
施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。
事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延。
有关部门安全监管不力,致使工程项目被多次违法分包、多家作业和无证电焊工上岗;对停产后复工的项目安全管理不到位。